FIBROFATIGA-UNIDOS: Sindrome de Fatiga cronica,Fibromialgia, Sensibilidad Quimica Multiple - RESUMEN INVESTIGACIONES FIBROMIALGIA MYOPAIN 2007

La National Fibromyalgia Association de los Estados Unidos seleccionó a 25 defensores del paciente internacionales para disfrutar de una beca y participar en el tercer entrenamiento anual de “Leaders Against Pain” y en “Myopain 2007” en Washington, EEUU (Agosto 19-23, 2007). Los defensores del paciente son invitados a unirse a la Coalición mundial que ya cuenta con 98 miembros.

He tenido el honor de representar a las personas residentes en España que sufren de dolor y particitaga

A continuación encontrará información de última hora respecto a las investigaciones actuales.

Antes de presentar las investigaciones y los pósters, hablaron unos especialistas de fama mundial en el tema.

Dr Moldofsky H (Centre for Sleep & Chronobiology, Toronto, Ont. Canada) habló sobre la valoración y el significado del cerebro despierto/dormido en pacientes con dolor muscular generalizado y síndromes de fatiga. Revisaron 1) las evidencias existentes de las implicaciones de desordenes de la fisiología del sueño en la etiología del dolor generalizado y la fatiga y 2) el significado de las funciones circadianas biológicas y conductuales relacionadas con el sueño/estar despierto en la valoración y el manejo de pacientes con FMS y enfermedades relacionadas. Los resultados eran que los estudios psicofisiológicos demuestran que las privaciones totales, parciales y del sueño REM disminuyen el umbral del dolor. Los estímulos dolorosos interrumpen el sueño y los no dolorosos que lo hacen (p.ej. el ruido) causan sueño no reparador, mialgias y fatiga. Despertares forzados reducen la inhibición del dolor y causan dolor y síntomas no dolorosos. Las disfunciones de los neurotransmisores (p.ej. la serotonina del sistema nervioso central y la sustancia P) afectan tanto al sueño, como al dolor. En los estudios clínicos de FM y SFC, el sueño no reparador está asociado con frecuentes despertares periódicos del sueño (un patrono cíclico alternador), apneas del sueño y movimientos periódicos de las extremidades.

Concluyeron que estos hallazgos experimentales y clínicos tienen implicaciones clínicas y terapéuticas en la valoración y el manejo de la FM. Los estudios proveen pruebas objetivas que mejoran la comprensión de FM.

Dr Bradley LA (Division of Clinical Immunology and Rheumatology, University of Alabama at Birmingham, AL, USA) habló sobre las influencias genéticas sobre el dolor en FM y desordenes relacionados. Revisaron los estudios genéticos existentes para conocer la agregación de la sensibilidad al dolor y de desordenes del ánimo entre los familiares de primer grado de pacientes con FM y la asociación entre específicas variantes genéticas y FM.

Constataron que hay ratios más altos de FM entre familiares de 1º grado con FM (26-28%), más frecuentemente entre mujeres (41%) que entre hombres (14%).

Los factores etiológicos heredables pueden ser compartidos con varias condiciones psicológicas (MDD=major depressive disorder) y médicas (FM)

La prevalencia en la vida de desorden de ánimo/ansiedad y de la sensibilidad del dolor en familiares con FM o AR

Familiares de FM familiares de AR

Ánimo: 32% 19,5%

Ansiedad 13,5 8,1

Recuento de TP 17 12

FM probando + FM herman@ es MUCHO más bajo que los control probando y sus herman@s (grupo muy sano físicamente y psicológicamente)

CONCLUSIONES: hay evidencia de agregación familiar de aumento de sensibilidad al dolor en familias.

(Investigación por las influencias genéticas de la sensibilidad al dolor entre familiares de FM probando se hizo en Suecia “Swedish Twins Register”).

1) 5HTT promueve polimorfismos regionales en FM – es diferente en gente con FM

3) Dopamina D4&D2 receptor genes. DRD4,7 repite los aleles asociados con desorden de ánimo y FM

- desarrollar protocolos de familias multi-centros para examinar la sensibilidad al dolor y los variantes genéticos relevantes entre los miembros de las familias de los probandos y los controles

Dr Clauw DJ (University of Michigan, Ann Arbor) habló de los estudios “mecanísticos” clínicos y sus implicaciones para el manejo de FM.

- Es un desorden poligénico (con aumento de sensibilidad al dolor en unos y disminución en otros)

- La falta de ejercicio y/o sueño aumentan el dolor & otros síntomas – incluso en personas normales

- Cómo piensa el FM paciente sobre su dolor influencia directamente en su nivel de dolor

Hay solapamiento entre FM y síndromes de sensibilidad al dolor relacionados – está puesta por los genes y modificada por influencias ambientales.

Hay un cambio hacía la izquierda (“left shift”) de las funciones de respuesta a los estímulos sensoriales (presión, calor, eléctrico y ruido) que se nota incluso cuando se minimizan los efectos de los factores psicológicos.

Las pruebas experimentales de dolor también identificaron unos mecanismos específicos implicados en FM. Hay datos de varios grupos que sugieren que hay una disminución de la actividad analgésica anti-nociceptiva en FM. Varias investigaciones muestran que hay un aumento de la actividad de los 2 grandes sistemas analgésicos descendientes – a pesar de que parece que el sistema opioidérgico funcione normalmente. La otra vía analgésica descendiente – la que utiliza serotonina y norepinefrina (adrenalina) – parece estar atenuada en FM.

Hay además una cantidad de otras influencias anti y pro-nociceptivas y existen considerables datos que sugieren que muchos de ellos son anormales en FM. La FM es caracterizada, por ejemplo, en el líquido cefalorraquídeo (LCR), por altos niveles de neurotransmisores que facilitan la transmisión del dolor (sustancia P, Factor de crecimiento Neural) o de bajos niveles de neurotransmisores que típicamente inhiben la transmisión del dolor (serotonina que actúa vía los receptores 5GT1, adrenalina).

Estos cambios en las influencias anti-nociceptvas son probablemente causados – en parte – por polimorfismos genéticos implicados en la síntesis, la destrucción o la función de estas sustancias (COMT, SCN9A, GCH1).

También hay un aumento de dolor central en FM. Se ve corroborada por variedad de métodos de imágenes funcionales que muestran un aumento del procesamiento central a estímulos dolorosos. Estos cambios se ven, tanto en las áreas del cerebro implicadas en el procesamiento sensorial, como en las áreas implicadas en el procesamiento de los aspectos afectivos y cognitivos del dolor. La región más consistente del cerebro que muestra sobre-estimulación en FM son las ínsulas, de las que partes son responsables de la integración global de los estímulos sensoriales.

Hay estudios que sugieren que se puede medir la base biológica de la efectividad de los abordajes cognitivos conductuales (mediante imágenes funcionales). También hay estudios que muestran que el sueño y el ejercicio regular ejercen un efecto tónico y permiten reducir los síntomas somáticos globales en personas sanas, normales y que la disminución de estos procesos fisiológicos normales puede jugar un papel en el desarrollo de la FM o en el empeoramiento de los síntomas.

Estos estudios proveen una rationale lógica para los tratamientos farmacológicos y no-farmacológicos destinados a mejorar el sueño o el ejercicio.

ESTRESORES capaces de desencadenar estas enfermedades (síndrome de dolor periférico, infecciones, trauma físico, estrés/distrés psicológico)

fMRI en FM y condiciones relacionadas muestran evidencia objetiva del aumento del dolor.

La depresión NO juega papel en el procesamiento del dolor en FM. Cuando hay depresión mayor (MDD) y FM: estás más triste por tu dolor, pero esto no significa que te duele más.

El papel de factores cognitivos en el procesamiento del dolor (locus del control, catastrofismo).

Hay cambios de procesamiento de dolor central aumentado también se ve en dolor lumbar.

Hay que dirigirse a: Síntomas de dolor, fatiga, etc., pero también a las consecuencias funcionales de los síntomas.

- dejar de pedir perdón a los pacientes porque hay MUCHOS datos sobre los mecanismos subyacentes, tantos como para la mayoría de enfermedades

- cerrar el círculo porque tenemos la oportunidad de estudiar con armas mecanísticas que confirmarán que los métodos de acción de los que sospechamos, están efectivamente válidos.

Dr Staud R (University of Florida, Gainesville, Fl, USA) comentó el papel del input periférico en síndromes de dolor crónico como FM. Explicó que están implicados unos cambios en el tejido periférico, especialmente en los músculos en la FM. La mayoría de pacientes con FM presentan anomalías focales en el tejido, incluyendo puntos gatillo miofasciales o ligamentosos, artrosis articular o vertebral. Estos cambios representan importantes generadores de dolor que pueden perpetuar el dolor crónico. En otras palabras, las formas locales limitadas de dolor músculo-esquelético pueden desarrollarse en ciertos pacientes en síndromes de dolor crónico generalizado, como FM.

Entre los predictores del dolor clínico en FM están el nº de áreas del dolor y la afectividad negativa hacía el dolor.

Entre los factores periféricos que contribuyen al dolor en FM están las sustancias álgidas corporales y la sumación espacial (nº de TePs)

El dolor depende del input de impulsos tónicos y tiene factores cognitivos, afectivos, de somatización y viscerales.

DR RUSSEL habló durante la comida sobre su trabajo con la FM, la forma de clasificar el dolor,…

Hicieron una encuesta dolor en una zona de los EEUU “Gender and Age” – encuestas telefónicas – sobre el carácter del dolor y concluyeron que 60% de la gente no tiene dolor, 30% tiene dolor regional o local (p.ej. accidente o caída) y 10% tiene dolor crónico generalizado. Al entrevistarlos en la clínica constataron que 2% tiene FM. Buscaron los más enfermos para estudiar su bioquímica.

Constataron que había una curva pronunciada hasta los 80 años y que después no había dolor generalizado.

Confirmar el historial del paciente (dolor y puntos) y ya se puede diagnosticar. Después se decide si es FM primaria o secundaria mediante la inclusión o exclusión de otras condiciones (y no al revés!)

FM secundaria: con enfermedades reumáticas, infecciosas, endocrinológicas, con síndrome dolor miofascial y con SFC.

MHPGx5 (adrenalina)

5HAA (serotonina) los 3 están bajos

HVA (dopamina)

Después dr Russel se preguntó si estaba elevado el factor de crecimiento neural del líquido LCR. (Russel, 1999, J Rheumatology) y demostró que está muy elevado en caso de FM primaria, pero no en FM con AR.

Estudios de prevalencia de insomnio por edades demostraron que aumenta en frecuencia con la edad.

El patrono del sueño en el anciano es muy parecido al sueño en FM: casi no tiene sueño profundo y es muy caótico. Esto llevó a que investigó la materia gris en FM (“ACCELERATED BRAIN GRAY MATTER LOSS IN FM. PREMATURE AGING OF THE BRAIN?”)

Constató que hay atrofia cerebral en FM, hay significativamente menos material gris (son las células, los centros de procesamiento) – la materia gris y el LCR no difieren. Más importante aún es que la curva de pérdida es mucho más rápida en FM que en personas normales.

Lo corroboraron Schmit, Wilcke T. et al (Pain 2007 – en process). Algunas áreas tienen mucho menos materia gris, pero otras, al contrario, tienen más (las de la percepción??).

Consecuencias sociales (depresión, ansiedad, alteración cognición, diferencia estatus, etc.

Predisposición familiar (deficiencia biogénica aminos, enfermedad del cerebro)

Solamente la pregabalina ha recibido como indicación el estatus de medicamento para la FM. Dr Russel utiliza también otros, de manera “off-label”

2) PREGABALINA: se ata a los canales de Ca2++. 50% reducción del dolor con 600mg. El 78% de los pacientes dijo sentirse mejor/mucho mejor.

3) SODIUM OXYBATE: muy buena respuesta. Aumenta el sueño de ondas lentas y la secreción de la hormona de crecimiento, bajan dolor, fatiga y el índice de TePs.

Mejor empezar con pregabalina por la noche porque puede dar mareos y somnolencia.

FM ES UN MODELO HUMANO DE ALODINIA GENERALIZADA CON EVIDENCIAS OBJETIVAS QUE APOYAN LA PATOGÉNESIS

Se presentaron muchos pósters e investigaciones de los cuales se resumen a continuación los más significativos

Revisó la literatura médica sobre FM entre mediados de mayo 2006 hasta Julio 2006 y menciona las siguientes investigaciones.

* Armstrong DJ, Menga GK, Bickle I, Lee AS, Curran E-S, Finch MB: Vitamin D deficiency is associated with anxiety and depression in fibromyalgia. Clin Rheumatol, 2006

Hay pruebas de otros estudios que la deficiencia de la vitamina D en suero es habitual en FM. En esta investigación, 13,3% tenía un nivel deficiente, 56% insuficiente y 30,7% normal. Se demostró una relación con la ansiedad y la depresión y hay claras implicaciones para la salud ósea y el riesgo de fracturas a largo plazo para los pacientes con FM.

* Carrillo-de-la-Pena MT, Vallet M, Perez MI, Gomez-Perretta C: Intensity dependence of auditory-evoked cortical potentials in fibromyalgia patients: a test of the generalizad hypervigilance hipótesis. J Pain 7(7): 480-487, 2006.

Sugiere que los pacientes con FM pueden ser hipervigilantes a estímulos sensoriales auditivos, especialmente cuando se utilizan tonos muy altos. Proponen la hipótesis de defectos en un sistema inhibitorio que protege contra la sobre-estimulación. Concluyen que en FM las alteraciones sensoriales no solamente son causadas por la amplificación de estímulos de dolor periférico, pero también hay una hipervigilancia generalizada a sensaciones no dolorosas.

* Lowe JC, Yellin J, Honeyman-Lowe G: Female Fibromyalgia patients: lower resting metabolic rates than matched healthy controls. Med Sci Monit 12(7): CR282-289, 2006.

Se midió el ratio metabólico en descanso (RMD) y se constató que las pacientes con FM lo tienen significativamente más bajo. La FT3 correlacionaba inversamente con el umbral del dolor a la presión y la TSH lo hacía positivamente con la distribución del dolor. No se puede excluir una inadecuada regulación de las hormonas tiroideas.

* Montoya P, Sitges C, García-Herrera M, Rodríguez-Cotes A, Izquierdo R, Truyols M, Collado D: Reduced brain habituation to somatosensory stimulation in patients with fibromyalgia. Artritis Rheum 54(6): 1995-2003, 2006.

Se midieron los resultados de estímulos táctiles u auditivos sobre el cerebro. Eran siempre dos estímulos idénticos (S1 y S2) con un intervalo de 12 segundos. Se constató que – en las pacientes – hubo significativas reducciones en amplitud del estímulo 1 al 2 para la modalidad auditiva, pero no para la somatosensorial; también significativas diferencias en las correlaciones corticales del “gating” somatosensorial entre pacientes y controles sanos. Los resultados indican una habituación reducida a los estímulos somatosensoriales durante las fases tempranas tardías del procesamiento de información en las pacientes. Los autores sugieren que puede indicar una falta de control inhibitorio a la información repetitiva no dolorosa durante la codificación de estímulos y la evaluación cognitiva en FM. Esto apoya la hipótesis que el procesamiento anormal de información puede jugar un papel patogénico importante en FM.

* O’Neill S, Manniche C, Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L: Generalizad deep-tissue hyperalgesia in patients with chronic low back pain. Eur J Pain, 2006.

Los datos del estudio demuestran una hiperalgesia generalizada de tejido profundo en pacientes con dolor crónico lumbar. Se obtuvieron datos similares de estudios con otras condiciones de dolor crónico como FM.

* Ofluoglu D, Gunduz OH, Kul-Panza E, Guven Z: Hypermobility in women with fibromyalgia síndrome. Clin Rheumatol 25(3): 291-293, 2006.

Los datos sugieren una mayor prevalencia del síndrome de hipermovilidad en mujeres con FM (64,2%) que en las controles sanas (22%).Había también una correlación negativa significativa entre la puntuación total de Beighton para la hipermovilidad y la edad y la cantidad de puntos sensibles FM.

* Ozerbil O, Okudan N, Gokbel H, Levendoglu F. Comparison of the effects of two antidepressants on exercise performance of the female patients with fibromyalgia. Clin Rheumatol 25(4): 495-497, 2006.

Quince mujeres con FM tomaban: AM placebo y PM 25mg amitriptilina o bien AM 2,20mg fluoxetina y PM placebo. Se trata de una investigación aleatoria, doble ciego, cruzada de 2 pruebas separadas. Se evaluó la ingesta máxima de oxígeno y se hizo un test anaeróbico. Constataron un efecto positivo sobre la actuación de ejercicio de alta intensidad con ambos medicamentos. No se vieron cambios en los parámetros aeróbicos, pero ambos medicamentos tuvieron efectos beneficiosos sobre la actuación anaeróbica.

* Pamuk ON, Yesil Y, Fakir N: Factors that affect the number of tender points in fibromyalgia and chronic widespread pain patients who do not meet the ACR 1990 criteria for fibromyalgia: are tender points a reflection of neuropathic pain? Smin Arthritis Rheum 36(3): 130-134, 2006.

Estudiaron 150 pacientes con FM y 42 con dolor crónico generalizado (DCG) que no cumplen los criterios por tender points (TePs). Los pacientes con DCG tienen síntomas clínicos menos severos que los con FM. En ambos grupos era alta la frecuencia de historial de diagnóstico psiquiátrico previo y las puntuaciones de ansiedad y depresión. Los autores concluyen que hay una significativa relación entre el recuento de TePs y el dolor neuropático en FM y que la fuente del dolor puede ser central y neuropático. Aunque la presencia de distrés parece estar asociada con algunos síntomas de la FM, no es el factor más importante que determina la presencia de TePs.

* Genc H, Saracoglu M, Duyur B, Erdem HR: The role of tendinitis in fibromyalgia syndrome. Yonsci Med J 44(4): 61q9-622. 2006.

Estudiaron a 20 mujeres con FM primaria, 20 con FM secundaria (debida a diabetes mellitus tipo 2) y 20 controles. Ninguna de los pacientes tenía historial de traumas previos y no había diferencias clínicas en los parámetros clínicos entre ambos grupos de pacientes. La incidencia de dolor de cabeza tensional era similar para los 3 grupos.

En diferentes pacientes hay diferentes mecanismos, pero no sería sorprendente que pacientes con FM son más propens@s a desarrollar otros problemas de los tejidos blancos. Se constató una fuerte presencia de ciertos tipos de tendinitis en los grupos con FM.

* Andersen H1, Arendt-Nielsen L2, Svensson P3, Danneskold-Samsoe B1, Graven-Nielsen T2. 1 Parker, DK, 2 SMI DK, 3 Dental School, Aarhus, DK.

El factor de crecimiento neural (NCR) es sobrerregulado en muchas condiciones de dolor crónico, especialmente en tejidos inflamados. Se ha demostrado que la inyección intramuscular de NCR induce una sensibilización a largo plazo y una hiperalgesia que depende del tiempo. El hecho que la hiperalgesia se expande localmente y en distintas áreas inervadas por el mismo nervio, indica una implicación de mecanismos centrales y periféricos.

* Ambalavanar R, Moutanni A, Dessem D : Inflammation of craniofacial muscle induces widespread mechanical allodynia. Neurosci Lett 399(3): 249 – 254, 2006.

Se sabe que hay pacientes con desordenes témporo-mandibulares con dolor fuera de la región cráneo-facial. También se ha demostrado la hipersensibilidad mecánica en la parte baja corporal después de un latigazo cervical. Los autores postulan que los nociceptores en los profundos tejidos cráneo-faciales y cervicales superiores pueden activar sistemas moduladores centrales de dolor.

* Bazzichi L, Giannaccini G, Betti L, Italiani P, Fabbrini L, DeFeo F, Giacomelli C, Giuliano T, Rossi A, Uccelli A, Giusti L, Mascia G, Lucacchini A, Bonbardieri S: Peripheral benzodiazepine receptors on platelets of fibromyalgic patients. Clin Biochem 39(9): 867-872, 2006.

Se evaluaron los parámetros quinéticos del receptor de benzodiacepina de tipo periférico (RBP). Demostraron un aumento significativo de los sitios (B) donde se atan los RBP en las membranas de las plaquetas de los pacientes con FM. Las puntuaciones de severidad sintomática (dolor y cansancio) estaban positivamente correlacionadas con B. El incremento era mayor en pacientes con puntuación ≥ 17 en el Inventario de depresión Beck. Además discuten otros 3 aspectos:

- se demostró anteriormente que la densidad de RBP está sobre-regulada durante el estrés agudo y infra-regulada durante el estrés crónico. La sobrerregulación en FM puede reflejar un mecanismo de no-adaptación al estrés crónico en pacientes con FM.

- el grupo midió una disminución de las concentraciones de cortisol en suero en FM pacientes y postulan que se deba a una mayor eliminación de cortisol que podría llevar a una menor disponibilidad de cortisol en sus pacientes con FM (mujeres pre-menopáusicas). La síntesis podría incrementar en tal proporción, como sugerida por la sobre-expresión de RBP, que representa un paso limitador para la síntesis de neuro-esteroides.

- Vieron que la Interleukina 8, que promueve el dolor simpático, estaba significativamente elevada en las pacientes con FM en comparación a las controles, pero solamente en las pacientes con puntuación Beck ≥ 17.

* Bazzichi L, Giannaccini G, Betti L, Italiani P, Fabbrini L, DeFeo F, Giacomelli C, Giuliano T, Rossi A, Mascia G, Lucacchini A, Bonbardieri S: Alteration of serotonin transporter density and activity in fibromyalgia. Arthritis Res Ther 8(4): R99, 2006.

Evaluaron la expresión y la funcionalidad de un transportador de serotonina específico (SERT) midiendo cómo se ata la paroxetina [3H] y la captación de la serotonina [3H]. Los pacientes presentan valores estadísticamente más bajos de capacidad máxima de atadura en la membrana. Se demostró también una disminución del ratio máximo de captación de SERT en los pacientes. Ambos valores correlacionan negativamente con las puntuaciones de severidad sintomática.

Este estudio interesante no solamente mostró una disminución del nivel de 5-HT, pero también un cambio en la funcionalidad del SERT, que además está relacionada con los síntomas de la FM. Un déficit en el sitio de transporte de 5HT puede contribuir a la patogénesis de la FM.

* Eisinger J, Ayavou T, Zakarian H, Mechtouf K, Plantamura A, Marqutti A, Geoffry M, Chehikian R, Unit fibromyalgies, Centre Hospitalier, Toulon, Var, France. Fibromyalgie (FMS), Nitric Oxide (NO) and Insulin: probable links between metabolic changes, inflammation and apoptosis: taxonomy and description. J of Musk Pain, vol 15, nº 13, (45) 2007.

La influencia de la insulina sobre el flujo cerebral sanguíneo regional y sobre el dolor neuropático, y el deterioro del metabolismo de carbohidratos y el estrés oxidativo que se observa en pacientes con FM justifican un estudio de las varias interactividades. Concluyeron que la insulina modula la inflamación (TNF, citokinas) la vasodilatación (NO), la vasoconstricción (ET), el metabolismo de energía, las especies reactivas al oxígeno (ROS) y la apoptosis. SU papel en la FM es probablemente subestimado.

Dr. Ferran J. García