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Modulación cognitiva del dolor: cómo influyen en
el proceso del dolor la emoción y la atención.
C.Villemure, y
C. Bushnell, Pain 2002; 95:195-199
En occidente la
medicina ha dado poca credibilidad a la capacidad de los pacientes para
modificar la sensación de dolor y se ha centrado sobre todo en su control
farmacológico. Por esta razón la mayoría de las investigaciones sobre el control
del dolor se han centrado en los mecanismos periféricos y centrales de los
tratamientos con opioides y AINE´s.
Últimamente los
investigadores han comenzado a reconocer que en el SNC existen una variedad de
mecanismos moduladores del dolor, y que éstos sistemas pueden ser modificados
farmacológicamente o a través de la manipulación cognitiva y/o contextual.
Se ha demostrado
que variables tales como estado de atención, contexto emocional, sugestión
hipnótica, actitudes, expectativas o cambios inducidos por la anestesia pueden
alterar tanto la percepción como la transmisión del dolor en humanos.
En este trabajo
comparan las influencias moduladoras de dos variables cognitivas principales, la
atención y la emoción sobre la percepción del dolor y subraya posibles
mecanismos neurales subyacentes para cada una de estas influencias.
Atención y
modulación del dolor
La atención es
probablemente la variable psicológica más estudiada con respecto a las
modificaciones que produce sobre la experiencia del dolor.
· Muchos estudios muestran que el dolor es
percibido como menos intenso cuando se requiere a los individuos que se centren
en otra modalidad sensorial: estímulos visuales, táctiles o auditivos.
· Los datos fisio-psicológicos muestran que la
atención desviada hacia otra modalidad sensorial produce reducciones paralelas
tanto de la intensidad percibida como en el displacer del dolor.
· En muchos otros estudios los resultados no
se interpretan de una forma tan clara: los efectos de la distracción y/o
atención sobre el dolor puede no ser tan simple, y puede verse influenciada por
el tipo de personalidad, sexo, etc.
· Una complicación agregada es la observación
de que el dolor por sí mismo modifica la capacidad del individuo para focalizar
la atención ( prevaleciendo a veces la atención en el dolor sobre la atención de
otras modalidades sensoriales). Este aspecto es muy importante en pacientes con
dolor crónico que llegan a mostrar alteraciones en la atención.
· Los mecanismos neurales subyacentes de la
modulación del dolor por la atención no se conocen totalmente, aunque
probablemente involucre varios niveles del SNC.
o Vía descendente sensible a los opioides
desde corteza---amígdala, PAG, médula rostral ventral y asta dorsal de médula
espinal (A través de resonancia magnética se observa activación de la PAG cuando
los pacientes distraían su atención del dolor, y los niveles de activación de la
PAG eran predictivos de las reducciones en la intensidad del dolor producidas
por la distracción)
o Otras vías y neurotransmisores pueden estar
involucrados: sistemas colinérgicos y adrenérgicos, aunque existen pocos
estudios experimentales al respecto.
o Datos neurofisiológicos muestran que también
la modulación relacionada con la atención se produce a nivel del asta posterior,
sugiriendo que los sistemas modulatorios de control que hacen sinapsis en las
neuronas del asta dorsal pueden verse activados por cambios en la atención.
o Existen evidencias en humanos que la
capacidad de respuesta de las neuronas primarias somatosensoriales corticales
(S1 y S2) tanto a los estímulos dolorosos como a los que no lo son es alterado
por la desviación de la atención.
Modulación del
dolor por factores emocionales
El estado
emocional también altera la percepción del dolor.
· Estudios clínicos demuestran que los estados
emocionales y las actitudes de los pacientes tienen efecto sobre el dolor que se
asocia a enfermedades crónicas. En el contexto experimental, las manipulaciones
con efecto positivo sobre el humor o el estado emocional (música placentera,
películas de humor, etc.) generalmente disminuyen la percepción del dolor así
como lo contrario (manipulaciones de efecto negativo) demuestran aumento del
dolor (la interpretación de estos estudios es a veces muy difícil ya que no
siempre discriminan claramente los cambios de humor de los cambios de atención.
· Una modalidad sensorial estrechamente
vinculada al sistema límbico es el sistema del olfato. Muchas evidencias apoyan
la importancia de la estimulación olfatoria en la alteración cognitiva y del
humor, aunque pocos estudios han examinado los efectos de la estimulación
olfatoria sobre el dolor. En ninguno de ellos se disocia la influencia de la
atención de la del humor sobre la percepción del dolor. Los autores en un
estudio de laboratorio aún no publicado demuestran que la atención y el estímulo
odorífico alteran la percepción del dolor de forma independiente: mientras que
las manipulaciones de la atención no afectan el humor pero sí alteran la
percepción tanto de la intensidad como de la sensación displacentera del dolor,
el estímulo olfatorio altera tanto el humor como como el displacer por el dolor,
sin afectar significativamente la sensación de dolor.
· Otros estudios coincidentes evidencian que
cambios selectivos en el humor alteran de forma positiva o negativa la
tolerancia al dolor (que es una medida de la dimensión afectiva del dolor): a
mejor humor mayor tolerancia al dolor y viceversa). En cambio las escalas de
intensidad de dolor, que reflejan el aspecto sensorial del dolor, no se ven
afectadas por el estado del humor.
· Hasta este momento no existen estudios sobre
los mecanismos neurales encargados de la modulación del dolor por los factores
emocionales, aunque se sugiere como posible la alteración del proceso
nociceptivo en las áreas corticales sensoriales y límbicas. Las observaciones de
que las manipulaciones emocionales alteran el displacer al dolor más que la
sensación de dolor, mientras que la atención altera tanto la sensación de dolor
como el displacer ante él, sugieren la existencia de diferentes circuitos
moduladores.
· Además, dado que la sensación de dolor
contribuye de forma primaria a la sensación de displacer y no lo contrario, y de
que las estructuras neurales propuestas como involucradas en los aspectos
emocionales y afectivos del dolor son compartidas con otras modalidades
sensoriales (tacto, gusto), la modulación sensorial del dolor bien podría ser
favorecida por las influencias cortico-corticales dentro del sistema límbico.
· Como se describe en la sección anterior, se
ha sugerido que una vía descendente opioide-sensitiva desde la corteza a la
amígdala, PAG, médula rostral ventral y asta posterior de médula espinal está
involucrada en la modulación emocional y de la atención del dolor. Sin embargo,
aunque los piáceos modifican ambas dimensiones de la percepción del dolor, ellos
parecen tener mayor influencia sobre sobre la sensación displacentera más que
sobre la sensación de dolor, lo que indicaría que los receptores opiáceos de las
áreas límbicas, tales como el ACC pueden contribuir a la analgesia.
· Otra evidencia contra la idea de que esta
vía descendente opioide-sensitiva esté involucrada en la modulación emocional
del dolor es que los tiempos de algunas de estas modulaciones emocionales no
encajan con los tiempos del sistema descendente opiáceo, el cual tiene tiempos
de inicio y fin más lentos. Estas diferencias temporales de los efectos
emocionales sobre el dolor sugieren que pueden estar involucrados diferentes
circuitos moduladores.
Conclusiones
Los datos
disponibles sugieren que la atención y el humor alteran la percepción del dolor
y que los mecanismos son parcialmente diferentes, dado que no afectan de la
misma manera los aspectos sensoriales y afectivos del dolor.
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