El concepto de somatizacion: qué es y qué no es somatizar

RESUMEN

Los procesos fisiológicos diarios, el exceso de fatiga física, infecciones víricas subclínicas o determinadas circunstancias ambientales, son capaces de producir algún tipo de dolor o malestar físico en el 75% de los adultos en el plazo de una semana. Cuando, en contra de la opinión de su médico, el individuo atribuye estas molestias a una enfermedad orgánica y busca un diagnóstico y un tratamiento de forma persistente, hablamos de somatización. Trastornos depresivos y de ansiedad o incluso una verdadera alteración de la personalidad, están detrás de la mayoría de este tipo de trastornos.

La falta de estudios de prevalencia de este tipo de trastornos en prisión impide valorar adecuadamente la importancia de este fenómeno en las consultas de atención primaria de las prisiones, si bien cabe esperar un volumen similar de estos trastornos, sino mayor al encontrado en la población general, en torno al 15%.
El manejo de este tipo de paciente es siempre conflictivo, complejo y emocionalmente muy exigente para el profesional sanitario.

Palabras clave: Trastornos Somatoformes, Literatura de Revisión.

ABSTRACT

Daily physiological processes, excess physical fatigue, subclinical viral infections and certain environmental situations can all cause some kind of physical pain or malaise in 75% of adults in a typical week. When the individual refuses to accept medical opinion and attributes the pain to a physical illness and persistently seeks diagnosis and treatment, then there is a possibility of an unexplained somatic problem. Depression, anxiety or even a personality disorder may be causative factors.
The lack of studies of this type of disorder in the prison environment makes it difficult to fully evaluate the importance of this phenomenon for primary health care consultation in prison, despite the fact that the number of presented unexplained somatic complaints may well be the same as in the community (around 15%).
Management of this type of patient is always difficult, complex and emotionally demanding for the health care professional.

Key words: Somatoform Disorders, Review Literature.

J. García Campayo

El concepto de somatizacion: qué es y qué no es somatizar

A) LA PERCEPCION DE LOS SINTOMAS SOMATICOS EN EL SER HUMANO: La experimentación de síntomas somáticos es un suceso muy habitual en el ser humano. De hecho, los estudios sobre el tema demuestran que el 75% de los adultos sanos padecen algún tipo de dolor o malestar físico en el plazo de una semana¹. Las causas que pueden producir estos síntomas son tres¹: 1.- Los procesos fisiológicos diarios, como los de respiración, digestión, circulación y las modificaciones hormonales del sistema endocrino. 2.- Circunstancias que no son enfermedad: Las principales son modificaciones en la dieta, exceso de fatiga física o infecciones víricas subclínicas pero que producen mínimas molestias. 3.- El medio ambiente: Factores ambientales como calor o frío extremo, exceso de luz, humedad o ruido, contaminación ambiental (humo de tabaco, por ejemplo), tormentas o cambios de clima, etc.

Es decir, la condición normal en el hombre es experimentar síntomas somáticos de forma frecuente y eso no constituye ninguna enfermedad psiquiátrica. Sólo debe hablarse de somatización, y catalogarse como un problema médico, cuando el individuo atribuye estas molestias a una enfermedad orgánica y busca un diagnóstico y un tratamiento médico de forma persistente, pese a las reafirmaciones de los médicos en el sentido de que no padece ninguna enfermedad física grave que esté produciendo los síntomas.

B) EL CONCEPTO DE SOMATIZACIÓN: El concepto de somatización siempre incluye tres componentes²:

- EXPERIMENTAL: Expresa lo que el individuo percibe en relación a su cuerpo, sea dolor u otras manifestaciones corporales desacostumbradas, disfuncionales o de cambio de apariencia. Generalmente sólo es conocido por el propio individuo y es difícil de evaluar por el clínico, quien tiende a minusvalorarlo.

- COGNITIVO: Se basa en la interpretación que el sujeto realiza de estas percepciones y a qué las atribuye, es decir, el significado subjetivo que tienen para él. También incluye el proceso de toma de decisiones que surgen a partir de aquí. En el caso de los somatizadores, las sensaciones somáticas son interpretadas como una enfermedad amenazante o capaz de producir daño corporal y por eso busca la ayuda del médico. Esta convicción de riesgo para la salud persiste pese a las reafirmaciones médicas en sentido contrario.

- CONDUCTUAL: Incluye las acciones y la comunicación verbal y no verbal que sigue a dichas atribuciones. Típicamente, aunque no de forma invariable, el sujeto se decide a buscar consejo o tratamiento en la medicina o en otras alternativas paramédicas. No todos siguen este curso de acción: algunos se tratan a sí mismos, buscan el consejo de amigos o se dedican, exclusivamente, a quejarse ante familiares o personas no profesionales. Desde el punto de vista del sistema sanitario, los que buscan ayuda médica, sobre todo de forma persistente, representan un serio problema de salud comunitaria.

C) ¿QUÉ ES UN PACIENTE "SOMATIZADOR"?

Actualmente se acepta que paciente somatizador es aquél que cumple los denominados criterios de Bridges y Goldberg³ que son los que se resumen en la Tabla I.

Aunque han existido críticas a esta definición, sobre todo al criterio número cuatro porque puede considerarse subjetivo⁴, es la más aceptada para conceptualizar qué es un paciente somatizador. En esta definición se incluyen, mayoritariamente, pacientes que cumplen criterios diagnósticos de trastornos depresivos, de ansiedad y de adaptación. Sólo menos del 10% cumplen criterios de trastornos somatomorfos⁵, los cuales constituyen la "punta del iceberg" de los fenómenos de somatización, porque representan las formas más crónicas e invalidantes.

Una clasificación importante dentro de los pacientes somatizadores tiene que ver con la evolución temporal³: Se habla de somatizadores agudos o subagudos cuando la duración de los síntomas es menor o igual a 6 meses. Corresponden a los trastornos depresivos, de ansiedad y de adaptación que aparecen en forma de síntomas somáticos. La forma de presentación "somatizada " de estos tres grupos de enfermedades es tres veces más frecuente que la presentación mediante síntomas psicológicos^3,5 y, por esta razón, algunos autores han propuesto la especificación en el próximo DSM, dentro del trastorno depresivo mayor, del epígrafe "presentación en forma de síntomas somáticos"⁶. Por el contrario, se consideran somatizadores crónicos cuando la enfermedad persiste más de 6 meses. Estos cuadros se identifican con los trastornos somatomorfos.

Los trastornos somatomorfos

Los trastornos somatomorfos, según la cuarta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la Asociación Psiquiátrica Americana⁷, constituyen un grupo de enfermedades psiquiátricas que se caracterizan porque el paciente presenta síntomas corporales que sugieren un trastorno físico. Sin embargo, no existe ninguna causa orgánica demostrable o mecanismo fisiopatológico conocido que los explique completamente. Por otra parte, existe una presunción razonable de que dichos síntomas están asociados a factores psicológicos o al estrés.

La categoría de los trastornos somatomorfos se creó en 1980, cuando se describió por primera vez en el DSM-III, y su validez conceptual ha sido muy discutida. El principal argumento a favor de su utilización es su incuestionable utilidad clínica. Sin embargo, existen una serie de dificultades nosológicas no resueltas que son las siguientes:

A.- COMORBILIDAD EN EL EJE I: La comorbilidad en el Eje I de los trastornos somatomorfos es muy elevada. Por ejemplo, en el caso del trastorno por somatización, nuestro grupo encontró en población española comorbilidad en el 85% de estos pacientes (8), con predominio de trastornos depresivos y de ansiedad, como se refleja en la Tabla II.

B.- COMORBILIDAD EN EL EJE II: También la comorbilidad psiquiátrica en el Eje II de los trastornos somatomorfos es muy elevada, sobrepasando el 50% en la mayoría de las categorías de esta sección, como resumimos en la Tabla III. Este hecho, ha llevado a algunos autores a recomendar su inclusión dentro del Eje II, porque consideran que los trastornos somatomorfos, más que trastornos psiquiátricos, constituyen una alteración de la personalidad del individuo⁹.

C.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DIFERENTES EN LAS DOS PRINCIPALES CLASIFICACIONES PSIQUIÁTRICAS: Existen importantes diferencias entre las dos principales clasificaciones psiquiátricas, la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud¹⁰ y el DSM-IV²⁰, al describir el grupo de los trastornos somatomorfos, como resumimos en la Tabla IV. La principal consecuencia de este hecho, es que los índice de concordancia, cuando comparamos los trastornos somatomorfos, como por ejemplo el trastorno por somatización, diagnosticado con la CIE-10 y con el DSM-IV, son tan bajos (kappa= 0,53) que impide comparar estudios de investigación en los que se hayan utilizado ambos criterios¹¹.

Las principales diferencias entre las dos clasificaciones son:

Todas estas circunstancias han determinado que, en la actualidad, la sección de los trastornos somatomorfos sea una de las más criticadas de las clasificaciones psiquiátricas.

Importancia clínica de los trastornos somatomorfos

La importancia clínica de los trastornos somatomorfos para el sistema sanitario de cualquier país depende de los siguientes cuatro factores:

1.- ELEVADA PREVALENCIA: En el estudio ECA, la prevalencia de los trastornos somatomorfos en la población general variaba desde el 0,38% (12) al 4,4%¹³dependiendo del número de síntomas requeridos. En atención primaria, y según datos de nuestro país¹⁴, se calcula que más del 1% de los pacientes que consultan al médico de familia por un nuevo episodio de enfermedad son diagnosticados de trastorno de somatización. También dentro del hospital este grupo de enfermedades es importante, ya que el 15% de los pacientes vistos en los servicios de Psiquiatría de Enlace e Interconsulta presentan trastornos somatomorfos¹⁵.

2.- ESCASA CALIDAD DE VIDA: Pese a que la incapacidad que producen los trastornos somatomorfos es similar a la que se asocia a otros trastornos psiquiátricos (16), la calidad de vida de estos pacientes es más pobre que la de otros pacientes con trastornos crónicos como SIDA, cancer, diabetes, enfermedad de Parkinson o cardiopatías¹⁷. De hecho, son los pacientes que relatan peor calidad de vida de todas las enfermedades orgánicas y psiquiátricas estudiadas¹⁸.

3.- ELEVADOS COSTES SANITARIOS: La somatización supone el 10% del gasto sanitario total de cualquier país desarrollado (19). Dicho coste no incluye los gastos de invalidez o de las bajas laborales. El coste anual medio por paciente con trastorno de somatización se ha calculado en unos 1.000 dólares²⁰.

4.- DIFÍCIL MANEJO POR PARTE DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS: Los somatizadores se consideran uno de los pacientes más difíciles en su relación con los profesionales sanitarios. La razón es que suelen estar descontentos con cualquier tratamiento que se les ofrece y solicitan continuas e injustificadas demandas de ayuda médica²¹. La consecuencia es que una elevada proporción de médicos rechaza tratar estos pacientes por los sentimientos de frustración e ira que tienden a producir en el profesional²².

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