Mujer de 34 años con astenia extrema de larga evolución. Abordaje multidisciplinar
M Berchid Debdi (MIR de Medicina Familiar y Comunitaria.)a MC Pastor Toralb V Martínez Chaves (MIR de Medicina Familiar y Comunitaria.)c
aUnidad Docente de Jaén. Zona Úbeda. Jaén. España.
bCentro de Salud de Úbeda. Jaén. España.
cUnidad Docente de Jaén. Zona Úbeda. Jaén. España.
El
síndrome de fatiga crónica (SFC) es una afección relativamente poco
frecuente, aunque se estima que está infradiagnosticada. Su diagnóstico
es complejo y necesariamente multidisciplinar. Los criterios
definitorios de caso se establecieron por el Center for Disease Control
(CDC) en 1988 y fueron consensuados y simplificados por Fukuda et al en
1994. Se trata de una enfermedad globalmente poco conocida por los
profesionales, a pesar de su severidad, tendencia a la cronicidad y
carecer en la actualidad de un tratamiento eficaz.
Presentamos
un caso clínico de una paciente de nuestra consulta diagnosticada de
SFC. El interés del caso radica en la tortuosidad de todo el proceso
previo hasta llegar al diagnóstico, en el que se ha invertido casi tres
años, debido a la complejidad de la sintomatología y a la necesidad de
excluir cualquier tipo de patología que pueda producir fatiga de forma
crónica. La positividad de determinadas pruebas diagnósticas o la
concurrencia de otras patologías asociadas pueden interferir en la
demora de dicho diagnóstico, como ocurre en el caso que presentamos.
Una vez concluidos todos los estudios, y establecido el diagnóstico, la
falta de unidades específicas para realizar el seguimiento de estos
pacientes hace que dicha responsabilidad recaiga sobre el médico de
Atención Primaria.
Palabras clave: síndrome fatiga crónica, diagnóstico.
A 34-year old woman with extreme long course asthenia. Multidisciplinary approach
Chronic
fatigue syndrome (CFS) is a relatively uncommon disease although it is
estimated to be underdiagnosed. Its diagnosis is complex and must be
multidisciplinary. The defining criteria of the case were established
by Center for Disease Control (CDC) in 1988 and were agreed on and
simplified by Fukuda et al. in 1994. This disease is little known
worldwide by the professionals in spite of its severity, tendency to
become chronic and currently lacks an effective disease.
We
present a clinical case of a female patients diagnosed in our clinic of
CFS. The interest of this case is found in the indirect pathway during
all the previous steps to reach a diagnosis. It took almost three
years, due to the complexity of the symptoms and the need to exclude
all types of diseases that could cause chronic fatigue. The positivity
of certain diagnostic tests or the concurrence of other associated
diseases may interfere in the delay of such diagnosis, as occurred in
the case we are presenting. Once all the studies are concluded and the
diagnosis established, the lack of specific units to conduct the
follow-up of these patients throws the responsibility of them on the
primary health care doctor.
Keywords: chronic fatigue syndrome, diagnosis.
INTRODUCCIÓN
La astenia, el cansancio y
la adinamia son motivos de consulta relativamente frecuentes en
Atención Primaria. No en vano se estima que hasta un 20% de
la población general puede sufrir fatiga en algún
momento de su vida, y que puede durar más de un mes. En la
mayoría de las ocasiones una adecuada anamnesis y una
exploración física, complementada o no, según
cada caso por determinadas exploraciones, nos permite realizar una
correcta aproximación diagnóstica. Otras veces es el
carácter longitudinal de la asistencia que se presta en
Atención Primaria el que nos permite, a través del
seguimiento del paciente, confirmar o descartar nuestras
hipótesis diagnósticas iniciales. En este
sentido
presentamos el caso de una mujer de 34 años de edad, sin
antecedentes personales de interés, que consulta por
astenia, adinamia, febrícula vespertina y molestias
faríngeas desde hace unos 10 días. A pesar del
carácter inespecífico y relativamente frecuente de
los síntomas iniciales ha tenido una evolución desde
su inicio hasta el diagnóstico larga y tórpida, con
ingresos hospitalarios, multitud de pruebas complementarias con
intervención de múltiples profesionales y en
diferentes centros hospitalarios durante un período de tres
años hasta llegar finalmente a un diagnóstico:
síndrome de fatiga crónica (SFC).
Se trata de una enfermedad
globalmente poco conocida por la mayoría de los
profesionales y cuestionada por muchos por la
implicación de
factores físicos, psíquicos y sociales.
Afecta a una
persona de cada 1.000, especialmente mujeres (3:1) con una edad
media de inicio de los síntomas entorno a los 36
años. Es una entidad de diagnóstico difícil,
pues previamente es preceptivo descartar todas las
patologías que pueden producir cansancio o fatiga. En
nuestro medio no existen servicios específicos para atender
a estos pacientes, ni es fácil encuadrarles en el
ámbito de ninguna especialidad médica por la
complejidad de la sintomatología que presentan, que siempre
suele requerir un abordaje multidisciplinar, lo que dificulta en
gran medida la labor del médico de Atención Primaria,
que debe ser el modulador de estos pacientes a través de
todo el entramado sanitario, y quien en última instancia los
tiene que seguir en su evolución posterior
una vez
diagnosticados.
CASO
CLÍNICO
Se trata de una mujer de 34
años de edad, casada y con dos hijos, auxiliar
administrativa de un centro periférico de la
Delegación de Agricultura, sin alergias conocidas ni
hábitos tóxicos, que acude a nuestra consulta en
enero de 2002 por astenia, adinamia, febrícula vespertina y
molestias faríngeas desde hacía unos 10 días.
Contaba que apenas mejoraba el agotamiento que tenía
después de períodos de descanso. En su trabajo la
paciente recepciona muestras de sangre y restos de tejidos animales
destinados a estudios de tipo veterinario. Maneja y controla
caducidades de vacunas para las distintas campañas de
vacunación animal, así como diversos productos de uso
ganadero y
agrícola, que incluyen insecticidas
y
pesticidas.
Exploración
física
Se aprecia un buen estado
general, con buena coloración e hidratación de piel y
mucosas. El cráneo y la cara son normales; la faringe
presenta enantema, el cuello sin bocio y con adenopatías
latero-cervicales rodaderas ligeramente dolorosas. Las
carótidas laten simétricas y los signos
meníngeos son negativos. La auscultación
cardiorrespiratoria era normal; abdomen blando depresible sin masas
ni megalias y extremidades normales. El resto de la
exploración física habitual fue normal.
Tensión arterial (TA): 120/60 mmHg; frecuencia
cardíaca (FC): 70 lpm; temperatura: 37,2º C. No se
apreciaba la existencia de lesiones dérmicas ni
de
ningún otro hallazgo exploratorio digno
de
mención.
Exploraciones
complementarias solicitadas desde el centro de salud
La hematimetría era
normal excepto eosinofilia de 6%; velocidad de sedimentación
globular (VGS) y coagulación normales.
En la bioquímica
general: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, GOT,
GPT GGT, amilasa, fosfatasa alcalina, ASLO, factor reumatoide y TSH
normales. Hierro: 157, y transferrina normal.
El sistemático de
orina y sedimento fue normal.
La serología
infecciosa para Ac. Brucella Rosa de Bengala fue negativa;
Ac. Epstein Barr IgG
VCA positivo; Ac. Epstein Barr IgM VCA
negativos; Ac. Epstein Barr-EA negativos;
Ac. Epstein Barr EBNA
positivo; Ac. toxoplasma screening negativo; Ac. S. typhi O screening negativo; Ac. S. typhi H screening negativo.
El test de Mantoux fue
negativo. En la radiografía de tórax no se
encontraron alteraciones destacables.
Por los datos de la
anamnesis, la exploración física y los hallazgos de
laboratorio la paciente fue diagnosticada de síndrome
mononucleósico y se le prescribió tratamiento
sintomático.
Un mes después acude
nuevamente a nuestra consulta refiriendo astenia extrema,
sensación distérmica y malestar general. Tras
explorarla y
no evidenciar hallazgos dignos de mención se le
prescribe tratamiento sintomático con
complejo
vitamínico del grupo B.
En abril de 2002 continuaba
sin experimentar mejoría alguna. La astenia era marcada y la
febrícula no desaparecía, aunque remitía con
antitérmicos. Ante estos hallazgos remitimos a la paciente a
Medicina Interna de nuestro hospital para su estudio.
En dicho Servicio se le
solicita una nueva batería analítica con los
siguientes resultados:
Hemograma, VSG y
coagulación normales. Bioquímica general, ionograma y
factor reumatoide normales. Perfil tiroideo con TSH, T3 y T4 libres
normales.
Marcadores
tumorales:
alfafetoproteína, Ag. carcinoembrionario, Ag. carbohidratado
125, Ag. carbohidratado 15,3 y Ag. carbohidratado
19,9
negativos.
Anticuerpos antinucleares,
IgE total y magnesio normales.
Serología infecciosa:
Ac. Brucella Rosa de Bengala positivo, Brucela CAPT
anti-Brucella: 321, Ac. citomegalovirus IgG: 125; Ac.
citomegalovirus IgM negativo; Ac. Epstein Barr IgG VCA: positivo.
Ac. Epstein Barr IgM VCA negativo; Ac. Epstein Barr-EA: negativo;
Ac. Epstein Barr EBNA: positivo; Ag. HBs negativo. Ac. HBs:
negativo. Ac. HBc IGG: negativo. Ac. VHC: negativo. Ac. S. Typhi O screening: negativo. Ac. S.Typhi H screening negativo.
Con estos datos se establece
el diagnóstico de brucelosis y se instaura
tratamiento con
rifampicina 900 mg cada 24 horas, asociada a doxiciclina 100 mg,
cada 12 horas durante un período de 6 semanas. A
este
diagnóstico se llega en abril de 2002, tres meses
después del inicio de los síntomas.
Dicho diagnóstico
explica los síntomas de la paciente y aparentemente los
justifica. Se trata de una enfermedad que por las
características del medio laboral en que se desenvuelve la
paciente, el contagio es sumamente fácil. El hecho de que no
había aparecido en la analítica anterior realizada en
el centro de salud se explica porque hasta en un 30% de los casos
de brucelosis el screening mediante la prueba de Rosa de
Bengala puede ser negativo, especialmente al comienzo de la
enfermedad, y es necesario un alto grado de sospecha para solicitar
otras determinaciones analíticas que
confirmen el
diagnóstico. Es una entidad para la que no existen unos
criterios específicos de curación, y en algunos casos
puede
cronificar o tender a la recidiva.
Durante el tratamiento
nuestra paciente presenta compilaciones de tipo digestivo
(esofagitis y gastritis) diagnosticadas mediante una
fibroendoscopia digestiva alta. Paralelamente pierde unos 7 kg de
peso y continúa con la astenia extrema que interfiere, ya de
forma notable, con su actividad diaria. Se realiza también
enema opaco que es informado como sugestivo de colon
irritable.
Se revisa en consulta
externa de Medicina Interna, solicitándole nuevas pruebas
complementarias ante la falta de mejoría (continuaba con
astenia marcada y febrícula).
Se repitieron todas las
determinaciones anteriores y se realizan determinaciones
adicionales de: Ac. VIH1/VIH2, negativo. Ac. Legionella
pneumophila negativa;
Ac.-Micoplasma pneumoniae IgM,
negativo. Ac. Brucella coombs indirecto: negativo; Ac. anti
músculo liso: negativo; subpoblaciones linfocitarias:
normales. El frotis de sangre periférica fue
normal.
En septiembre de 2002, con
el tratamiento de la brucelosis ya finalizado, la paciente
continúa con astenia, adinamia y cansancio extremo,
así como con febrícula de predominio vespertino.
Presentaba asimismo sintomatología depresiva. En este
contexto aparece un cuadro de infección del tracto urinario,
acompañado de hematuria, por el que acude nuevamente a
Urgencias del hospital donde se decide, a la vista de la
evolución que
había tenido a lo largo de los
últimos 9 meses, su ingreso a cargo de Medicina Interna para
estudio. A su ingreso la analítica era la siguientes:
hemograma, VSG, bioquímica
general iones, LDH, PCR, FR,
perfil tiroideo. Cortisol plasmático/ urinario y anticuerpos
antinucleares normales. Rosa de Bengala: negativo, Ac.
citomegalovirus IgG: 125. Ac. citomegalovirus IgM negativo. Ac.
Epstein Barr IgG VCA: positivo; Ac. Epstein Barr IgM VCA: negativo;
Ac. Epstein Barr-EA: negativo; Ac. Epstein Barr EBNA positivo; Ag.
HBs negativo; Ac. HBs: negativo; Ac. HBC IgG: negativo; Ac. VHC:
negativo. Ac. Ricketsia conori: negativo; Ac. Typhi o screening: negativo; Ac. Typhi h screening negative.
Durante su estancia en la
planta de Medicina Interna se realizan además
radiografía de tórax, ecografía
abdominal,
ecocardiografía y tomografía axial computarizada
(TAC) toracoabdominal, siendo todas ellas informadas como normales.
Permanece ingresada 7 días en dicho Servicio, y en la
evolución
se observa febrícula de 37,2º, astenia
y mialgias.
En el informe de alta
elaborado por dicho servicio se lee textualmente:
"No presenta otras
alteraciones que hagan sospechar otro diagnóstico. Dada la
negatividad de todas las exploraciones complementarias realizadas y
la presencia de criterios diagnósticos de síndrome de
FATIGA CRÓNICA (2 CRITERIOS MAYORES Y 6 MENORES),
consideramos que nos encontramos ante dicho cuadro".
La paciente mostraba
además sintomatología de tipo depresivo cada
vez
más evidente, por lo que se consulta con Psiquiatría,
que la diagnostica de trastorno adaptativo con clínica
secundaria a su proceso médico, por lo que no precisa
seguimiento por parte de dicho
Servicio.
Se le prescribe tratamiento
con Lexatín 1,5 mg, uno por la noche, Anafranil 10 mg, uno
cada 8 horas, Ibuprofeno 400 mg, cada 12 horas y seguimiento en
consulta externa de Medicina Interna.
En su evolución, y al
observarse la persistencia de los síntomas, se le propone
que su caso sea valorado en un hospital de referencia en otra
localidad de la Comunidad Autónoma.
Tras un año de
seguimiento en dicho centro hospitalario, y tras haberle solicitado
una valoración por Neurología, que fue
informada como
normal, emiten un informe clínico en febrero de 2004 con los
siguientes juicios diagnósticos:
1) Brucelosis previa
tratada.
2) Cuadro clínico que
reúne criterios de síndrome de SFC.
3) Síndrome depresivo
añadido.
Mantienen el mismo
tratamiento y los mismos consejos que la paciente tenía
indicados previamente por el servicio de Medicina Interna de su
hospital de origen.
La paciente continuaba sin
experimentar mejoría alguna, por lo que se le propone que
sea valorada por una de las Unidades de mayor prestigio del
país en esta patología: la Unidad de
Fatiga
Crónica del Hospital Vall d'Hebron de Barcelona. Se solicita
formalmente dicha interconsulta por parte del Hospital de origen de
la paciente, y es desestimada alegándose exceso de lista de
espera en dicha Unidad. Ante esta situación la
paciente
decide acudir a un centro privado de la Ciudad Condal, con
especialistas de prestigio en el manejo de los pacientes con SFC.
En dicho centro es atendida en mayo de 2004, estudian la historia
clínica y deciden para mayor confirmación
diagnóstica realizarle la prueba de la RNAsa (costosa y
solamente disponible bajo patente en algunos laboratorios de
Estados Unidos y Bélgica), considerado como marcador inmune
del SFC que resultó positivo con los siguientes
datos:
RNAsa L: 1,8 (n <
0,5). Traduce el porcentaje de rotura de la RNAsa nativa al ser un
cociente entre la
normal y la patológica.
Actividad RNAsa
anómala 54 (N < 50). Traduce el grado de actividad de la
molécula de RNAsa.
También se le
realiza
una prueba de tolerancia al esfuerzo físico en el
Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina de la
Unidad de Bellvitge. En dicho informe se cuantifica la intolerancia
al esfuerzo como empeoramiento severo (47,5%) del valor
teórico calculado para la paciente.
Tras completar dichos
estudios y analizar de forma pormenorizada toda la historia
clínica, concluyen que la paciente está afecta de un
SFC de probable origen postviral (citomegalovirus [CMV] y Epstein
Barr) tal y como se constata en el estudio serológico, con
persistencia de
seropositividad a las seroaglutinaciones a Brucela,
todo ello compatible con la alteración de la vía de
los interferones que caracteriza este síndrome.
Dicho informe establece que
la paciente está claramente afecta de un SFC, con
marcada
repercusión al nivel de su rendimiento cognitivo, muscular e
inmune.
Del mismo modo se afirma que
se trata de un proceso severo, como ha quedado claramente probado,
que es incompatible con el desarrollo de cualquier actividad
laboral regular eficaz, por liviana que ésta sea, no
existiendo hasta el momento ningún tratamiento
específico, por lo que no se espera mejoría
espontánea. Dicho trastorno causa asimismo un marcado
descenso en su autonomía y dificulta las actividades de la
vida
cotidiana.
En la actualidad la paciente
sigue revisiones con periodicidad anual en Barcelona y sigue
tratamiento con Ibuprofeno 600 mg® , Redoxon
mg® , Recuperation mg® y Lyrica
mg® .
En la última
analítica de control realizada en abril de 2005
seguía todo normal, excepto los Ac. Brucella Coombs indirecto: 160, motivo por el que se le había instaurado de
nuevo el tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante
tres meses.
Continúa con
cansancio importante, que limita de forma considerable la
realización de sus tareas diarias. Tras agotar el proceso de
incapacidad laboral transitoria y ser valorada por la Unidad de
Valoración
Médica e Incapacidades (UMVI) ha pasado a
la situación de pensionista de la Seguridad
Social.
DISCUSIÓN
Hasta llegar al
diagnóstico de SFC hemos etiquetado a nuestra paciente de
síndrome mononucleósico por virus de Epstein Barr,
infección por CMV, brucelosis inicialmente aguda y
posteriormente crónica, colon irritable y síndrome
ansioso-depresivo. En el proceso diagnóstico se ha invertido
un total de casi tres años. La paciente ha sido atendida en
4 centros hospitalarios de distintas Comunidades Autónomas y
han intervenido médicos de 7 especialidades distintas. Este
hecho es habitual en este tipo de patología cuando se
consulta la literatura, ya que el diagnóstico
espontáneo del SFC es prácticamente
inexistente1 . Esto se debe en parte a la complejidad de
la
sintomatología que presenta estos enfermos, y en parte
al desconocimiento de la enfermedad por parte de los profesionales,
a pesar de ser una patología altamente invalidante, ya que a
los 5 años del diagnóstico un 80% de los enfermos va
a experimentar una merma importante en su capacidad para llevar a
cabo sus tareas habituales.
Se trata de una
patología poco frecuente, pues afecta a una persona de cada
1.000, preferentemente mujeres2,3-5 con una
proporción 3:1, y de diagnóstico complejo que exige
un abordaje multidisciplinar.
La
encefalitis
miálgica benigna, la poliomielitis atípica, la
neurastenia y el síndrome de Epstein Barr crónico son
algunas de las denominaciones que ha tenido esta
enfermedad6 desde que se describiera por primera vez
este síndrome como tal hace 50 años. Es en 1988
cuando el CDC7 establece los criterios
diagnósticos de lo que se considera caso de SFC. Fukuda, en
19948 , elabora mediante consenso internacional de varios
investigadores los criterios que actualmente gozan de mayor
aceptación por los clínicos para el
diagnóstico de
SFC.
La falta de unidades de
referencia para enfocar el estudio de este tipo de pacientes que
presentan una sintomatología compleja abigarrada con
multitud de síntomas, tanto físicos como
psíquicos, hace que tengan que ser remitidos a multitud de
especialistas, siendo la mayoría de las veces los resultados
de las diferentes exploraciones a las que son sometidos negativos,
lo que desespera al paciente y confunde al médico que los
asiste a diario. Por las innumerables visitas que hacen al centro
de salud y a las Urgencias es fácil que sean etiquetados de
enfermos funcionales por su edad (normalmente pacientes
jóvenes y un buen estado general).
La etiología del SFC
es desconocida, aunque se relaciona con infecciones previas por
determinados virus (Epstein Barr,
citomegalovirus y herpes virus),
gérmenes intracelulares (Brucella) y
exposición a determinados productos químicos
(insecticidas y pesticidas), la predisposición
genética e incluso la sensibilización frente a
determinados alergenos9 . La base fisiopatológica
de la enfermedad parece residir en una alteración en la
vía de los interferones, mediadores especialmente implicados
en la respuesta del sistema inmune frente a infecciones producidas
por virus y por gérmenes intracelulares.
Se trata de una
patología con repercusiones en el entorno familiar, por el
menoscabo que produce en la capacidad de afrontar las tareas
diarias por parte del paciente, generando
disfunción
familiar.
Además el hecho de
ser una patología cuestionada desde antaño, incluso
por los mismos profesionales de la salud, hace que en muchas
ocasiones el enfermo sea tildado de simulador, lo que le
añade mucha mayor complejidad, si cabe, a su
situación.
Desde el punto de vista
laboral la baja es estos pacientes se hace imprescindible. De
hecho, en nuestro caso la paciente ha agotado todos los
períodos y ha pasado a la situación de pensionista de
la Seguridad Social por enfermedad.
El SFC es una entidad de
difícil diagnóstico10,11 que requiere,
además de un alto grado de sospecha por parte del
clínico, descartar multitud de patologías (todo lo
que puede causar fatiga). Por otra parte, la normalidad de las
pruebas diagnósticas y la persistencia de los
síntomas puede inducirnos a etiquetar a estos pacientes de
funcionales. Se trata en definitiva de una entidad
infradiagnosticada1 , a pesar de haber transcurrido ya
más de 12 años desde que Fukuda et al8 simplificaran los criterios diagnósticos. Habitualmente no
es un diagnóstico en el que se piensa y se suele llegar a
él por
exclusión.
Además no podemos
olvidar que al menos un 5-20% de la población general puede
sufrir fatiga en algún momento de su vida, que puede durar
más de un mes sin ser por ello un SFC.
Es necesario que el paciente
cumpla los criterios definitorios de caso para ser diagnosticado
según los criterios internacionales del CDC (tabla 1)
definidos en 1988 o los de Fukuda (tabla 2) definidos en 1994, y
que gozan de mayor aceptación por parte de la comunidad
científica internacional para su uso tanto en
investigación, como en la práctica
clínica.
|
En los casos en los que
queden dudas, como en el de nuestra paciente debido a que
mantenía la positividad de las seroaglutinaciones frente a Brucella, se puede recurrir a las determinaciones de los
marcadores imnulógicos de la enfermedad (prueba de la RNAsa)
y a la prueba de la tolerancia al esfuerzo, para cuantificar la
fatiga que presenta el paciente, amén de cuantas pruebas
complementarias fueren necesarias para descartar todas aquellas
patologías que puedan causar fatiga.
Se sabe por parte de
numerosos trabajos que más del 80% de los pacientes con el
SFC están
incapacitados para realizar su labor habitual tras
5 años de evolución10 , lo que la convierte
en una afección altamente invalidante. Por ahora no hay
tratamiento curativo ni ninguno capaz de producir una
remisión de larga duración. El SFC tiene un curso
clínico variable y tendencia a la cronicidad.
El SFC es, hoy por hoy, un
proceso sin tratamiento etiológico, y la terapéutica
sintomática sólo alivia algunos de sus
síntomas. La efectividad de las diferentes medidas
terapéuticas existentes para el SFC resultan sumamente
difíciles de evaluar por el carácter subjetivo de los
síntomas y el curso fluctuante de la enfermedad.
Actualmente se sabe, por
ejemplo, que la terapia conductual cognitiva y el ejercicio
físico gradual resultan beneficiosos para estos
pacientes.
La Agencia de
Evaluación de Tecnología e Investigación
Médica de Cataluña, en un informe realizado respeto
de las distintas medidas farmacológicas empleadas en el
SFC1 , pone de manifiesto que se han obtenido resultados
satisfactorios con el bromhidrato de galantamina, la L-carnitina,
la monoclobemida, la fenelzina, el sulfato de magnesio, los
ácidos grasos esenciales y la inmunoglobulina G
intravenosa.
En cambio, se han probado y
se ha visto que no tienen efectos positivos sobre esta enfermedad
el
aciclovir, el interferón alfa, la amantadina, la
fluoxetina, la terfenadina, los extractos de hígados y
vitaminas B12 y ácido fólico y la
hidrocortisona1 . Se está investigando, sin que
por ahora haya conclusiones, el inhibidor de la L-RNAsa.
Correspondencia: M. Berchid
Debdi.
Avenida de Andalucía, 70.
23300 Villacarrillo. Jaén.
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Recibido el 06-11-06;
aceptado para su publicación el 18-09-07.
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