Dr. Ferran J. García

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En el tratamiento de la fibromialgia resulta fundamental un abordaje multidisciplinar

que combine medidas farmacológicas y no farmacológicas

1 Utilización de medicamentos

Fibromialgia: Aproximación al tratamiento

La fibromialgia es una afección crónica común que cursa con dolor generalizado e incapacitante y se asocia a una compleja sintomatología, de la que se dispone de escasos tratamientos con eficacia demostrada. De acuerdo con los conocimientos actuales sobre su tratamiento, resulta fundamental un abordaje multidisciplinar que combine medidas farmacológicas y no farmacológicas: ejercicio, terapia cognitivo-conductual y la educación sanitaria, principalmente. En su tratamiento farmacológico se han utilizado múltiples fármacos, aunque por el momento, tan sólo se dispone de evidencia sobre la efectividad de amitriptilina y ciclobenzaprina.

INTRODUCCIÓN

El síndrome fibromiálgico (SFM) es un cuadro clínico de origen desconocido que tiene preferencia por el sexo femenino (1-

6). Se considera un síndrome crónico y complejo, en el que se afectan las esferas biológica, psicológica y social de los pacientes (1-5). Constituye un problema sanitario de primera magnitud al presentar una elevada prevalencia que en España afecta al 2,4% de la población general mayor de 20 años de acuerdo con los criterios del American College of Rheumatology (ACR), llegando a representar hasta el 20% de los pacientes atendidos en primera consulta en las unidades de reumatología (5). Los pacientes que la padecen precisan un importante apoyo asistencial y un elevado consumo de recursos sanitarios, que conlleva una importante repercusión social y laboral (1-5).

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

El SFM causa dolor musculoesquelético generalizado, que puede llegar a ser invalidante; asociándose a mal descanso nocturno y cansancio. En el momento actual no se dispone de datos objetivos analíticos, de imagen o anatomopatológicos, por lo que su diagnóstico se basa exclusivamente en datos subjetivos como el dolor (de carácter generalizado, incapacitante y crónico) junto a la demostración en la exploración física de unos puntos –previamente definidos– en los que la presión moderada desencadena dolor, denominados puntos sensibles del SFM (1-5,7-9) (ver figura 1).

En los años 90 se produjo un avance en la caracterización del SFM, cuando el ACR elaboró unas guías de diagnóstico del

SFM. En éstas, se establecen como criterios diagnósticos el dolor musculoesquelético (difuso, definido como axial, por encima y por debajo de la cintura y bilateral, de al menos tres meses de duración) en combinación con sensibilidad dolorosa (no simple molestia) a la palpación en al menos 11 de los 18 puntos sensibles definidos (ver figura 1). Estos criterios no fueron diseñados para el diagnóstico en sentido estricto, se utilizan de forma prácticamente universal con este fin; si bien, no deben emplearse de forma estricta para el diagnóstico de un individuo en concreto, al no ser suficientemente específicos y sensibles (6-8,10-13).

El SFM con frecuencia se acompaña de síntomas y síndromes (tabla 1) que pueden ser extraordinariamente variados, lo que puede conducir a la realización de numerosas pruebas complementarias, que en muchas ocasiones resultan inútiles, cuando no contraproducentes (1,7-9).

El diagnóstico diferencial debe establecerse frente al síndrome de fatiga crónica, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, espondilitis anquilosante, polimialgia reumática, miositis inflamatoria, miopatías metabólicas, síndrome miofascial, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarenal, osteomalacia, enfermedades infecciosas (mononucleosis, infección por VIH, hepatitis y enfermedad de Lyme), enfermedades neurológicas, neoplasias y enfermedades psiquiátricas (2,4,5,7,9,13,14).

Por lo general, tras establecer el diagnóstico de SFM se reduce la angustia del paciente, evitándo la realización de pruebascomplementarias innecesarias y costosas; permitiendo que los pacientes puedan compartir sus expectativas y preocupacionescon otras personas que padecen el mismo problema (1).

TRATAMIENTO

En el tratamiento del SFM resulta fundamental el abordaje multidisciplinar, en contraposición a un abordaje biomédico tradicional, dada la enorme complejidad que suelen presentar estos pacientes (2,4,9). Se considera fundamental el papel del médico de Atención Primaria, debiendo aportar al paciente la información suficiente y adecuada sobre su enfermedad, asesorándolo sobre las medidas oportunas para mejorar su salud y calidad de vida (4). En este sentido, se dispone de una guía de utilidad para los enfermos elaborada por la Sociedad Española de Reumatología, que se resume en un decálogo contra la fibromialgia (15) (tabla 2).

PROCESOS ASOCIADOS A LA FIBROMIALGIA

Síndrome de fatiga crónica

Síndrome de dolor miofascial

Síndrome de colon irritable

Síndrome de vejiga irritable

Dolor pélvico crónico

Cefalea de tensión y migraña

Disfunción temporomandibular

Síndrome de piernas inquietas

Sensibilidad múltiple a sustancias químicas

Trastorno de estrés postraumático

Tabla 1. Tomada de 1.

DECALOGO CONTRA LA FIBROMIALGIA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

1. Aprender a convivir con su dolor

2. Control de sus emociones

3. Control de su estrés

4. Evitar la fatiga

5. Hacer ejercicio

06. Relacionarse con los demás

07. Proteger su salud

08. Usar con precaución los medicamentos

09. Usar con precaución las medicinas alternativas

10. Ser constante

Tabla 2. Tomada de 15.

Se considera importante utilizar estrategias múltiples en las que se combinen el tratamiento farmacológico y no

farmacológico (4,9,12). Las evidencias disponibles actualmente indican que las terapias más efectivas para el tratamiento

del SFM, son: el ejercicio físico; la terapia cognitivo-conductual; y la educación sanitaria; empleándose el tratamiento

farmacológico para controlar la sintomatología, ya que no se dispone de ningún tratamiento farmacológico específico

para este síndrome (5,14). (ver tabla 3).

Tabla 3. Tomada de 9

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Ejercicio físico: Se considera fundamental su incorporación a cualquier plan terapéutico integral del SFM (12).

Se dispone de diversas evidencias que señalan que la práctica de ejercicio aeróbico (natación, bicicleta, ejercicios en el suelo, danza, etc.) tiene efectos beneficiosos sobre la capacidad física y los síntomas del SFM (5,16,17); aunque, inicialmente y de forma transitoria el paciente pueda sentirse peor (9,14,16).

La mejoría en los pacientes aparece tras la práctica de ejercicio físico aeróbico - de intensidad moderada- y de algunos programas de fuerza. Los ejercicios de estiramientos y flexibilidad pueden utilizarse de forma coadyuvante especialmente en fases clínicas agudas (14). En una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane que incluye 16 ensayos aleatorizados con un total de 724 participantes se concluye que, existe una evidencia moderada/fuerte de que la práctica de ejercicio físico durante 12 semanas mejora la capacidad aeróbica y la sensibilidad a la presión en los puntos dolorosos de los pacientes.

El entrenamiento de resistencia también puede ser de utilidad para mejorar los síntomas de depresión asociados al SFM. Se precisa de más estudios en los que se valore el fortalecimiento y la flexibilidad muscular; a como de otros estudios en los que se evalúe la eficacia del ejercicio físico a largo plazo (17).

De forma adicional, también se dispone de evidencias que muestran que muestran que el beneficio no solo reside en la mejoría de la capacidad funcional de los pacientes, sino en un aumento de la tolerancia al dolor y una mejoría de los índices de calidad de vida. No obstante, la ausencia de homogeneidad en los distintos estudios realizados, en cuanto a pautas y métodos, obliga a establecer un consejo individualizado y adaptado a la sintomatología de cada paciente (14). En este sentido, se recomienda aumentar la intensidad del ejercicio aeróbico progresiva mente hasta alcanzar un nivel moderado (17).

Terapia mente-cuerpo y psicoterapia cognitivo-conductual: Se trata de intervenciones psicológicas que pretenden modificar las creencias negativas del paciente sobre su enfermedad, así como su respuesta frente al dolor y otros síntomas (9,16). Entre estas terapias se han empleado: psicoterapia cognitivo-conductual, entrenamiento autógeno, ejercicios de relajación, meditación, hipnosis, imaginación guiada, biofeedback,etc. No se dispone de evidencias científicas que indiquen que estas terapias mejoran la intensidad del dolor, las características emocionales y cognitivas, el número de puntos dolorosos, los síntomas de depresión, las alteraciones del sueño, la rigidez o la calidad de vida global (16). No obstante, al combinarlas con el ejercicio físico existe un fuerte grado de evidencia en cuanto a la reducción del impacto global que el SFM produce en la vida de los pacientes (5).

Educación: El objetivo de las medidas educativas es informar al paciente acerca del diagnóstico, pronóstico, patofisiología y terapias del SFM (13,18); así como ayudarle a afrontar el SFM mediante la adquisición de hábitos saludables y la aplicación de autocuidados que mejoren su calidad de vida (14). Entre otrastécnicas se han empleado: lecturas, grupos de discusión y materiales impresos que pueden mejorar el dolor, el sueño, la fatiga, la autoeficacia y la calidad de vida (13). Se considera una terapia eficaz cuando se utiliza en combinación con la terapia cognitivo-conductual o el ejercicio físico (9).

Otros: Se han probado terapias diversas para el SFM, entre las que cabe destacar: acupuntura, manipulación espinal, masajes, ultrasonidos, homeopatía, corrientes interferenciales, quiropraxia, campos electromagnéticos ozonoterapia, dietas, etc.; si bien, no se dispone de evidencias de su eficacia obtenidas a partir de algún ensayo de calidad realizado en un número suficiente de pacientes (4,5,16).

Los resultados de diversas revisiones sistemáticas indican que los estudios disponibles en los que se evalúa la acupuntura en el tratamiento del SFM son de baja calidad, no disponiéndose de evidencias suficientes sobre su eficacia.

Por lo que se precisa de un mayor número de estudios de mejor calidad metodológica y a más largo plazo que permitan establecer su lugar en la terapéutica de este síndrome (12,16).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Aunque, por el momento, ningún medicamento cuenta entre sus indicaciones indicaciones de forma explícita el tratamiento del SMF, se han utilizado múltiples fármacos; si bien, sólo una minoría cuenta con evidencias de eficacia. La mayor parte de los estudios realizados presentan numerosas limitaciones, como son el escaso número de pacientes estudiados, la corta duración de la intervención y el deficiente registro de los efectos adversos (4,13).

Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos que cuenta con un mayor grado de evidencia. En la actualidad se dispone de evidencias acerca de la eficacia de amitriptilina, al mejorar el sueño y el malestar general. El efecto más acusado se observó en la mejora de la calidad de sueño y los menores en la disminución de la rigidez y del dolor. No existen datos que avalen la eficacia de estos tratamientos a largo o medio plazo (4,13).

Se recomienda iniciar el tratamiento con amitriptilina con una dosis de 10 mg administrada en la cena, aumentándola progresivamente –según la tolerancia del paciente– hasta alcanzar una dosis de 25-50 mg (4,9,13,14). La ciclobenzaprina, aunque no pertenece al grupo de los antidepresivos tricíclicos, presenta características farmacológicas –en cuanto a la respuesta y perfil de efectos adversos– similares a las de amitriptilina, utilizándose a dosis de 10-30 mg antes de acostarse (4,13,14). Los efectos adversos anticolinérgicos, como la retención urinaria, la sequedad de boca y las dificultades de concentración, junto a la cardiotoxicidad hacen que se deba limitar su uso en ancianos (4).

En caso de no observarse respuesta al tratamiento con antidepresivos tricíclicos podría emplearse fluoxetina –a dosis diaría de 10-20 mg– que cuenta con evidencias de eficacia en cuanto a la mejora de la funcionalidad, dolor, fatiga y  depresión, en pacientes con SMF (4,13,14). Se ha postulado que la asociación de amitriptilina y fluoxetina podría ser más eficaz que cualquiera de ellos por separado, al existir un efecto sinérgico (4,13). Aunque existirían beneficios ligeramente mayores en cuanto a eficacia con esta asociación, también se producen más abandonos por los efectos adversos. Por ello, no está claro los beneficios que suponen el uso de asociaciones de ATC y otros antidepresivos (4).